Factores de riesgo para lesión renal aguda y terapia de reemplazo renal en pacientes con ventilación mecánica invasiva y COVID-19 / Risk factors for acute kidney injury and renal replacement therapy in severe critically ill patients with COVID-19 under invasive mechanical ventilation / Fatores de risco para lesão renal aguda e terapia de substituição renal em pacientes com ventilação mecânica invasiva e COVID-19

Resumen: Introducción: Desde diciembre de 2019, cuando el coronavirus respiratorio tipo 2 y el síndrome de insuficiencia respiratoria agudo (SDRA) por coronavirus tipo 2 (enfermedad por coronavirus 2019 [COVID-19]), se desarrolló en Wuhan, China, se ha convertido en una pandemia mundial, con 105'333.798 casos reportados el 04 de febrero de 2021. El 27 de febrero de 2020, la Ciudad de México reportó el primer caso de COVID-19, seguido de un crecimiento masivo de infecciones en todo el país. El número total de casos hasta hoy es de 1,886.245 con 81,223 casos activos estimados. El 18.77% de los pacientes han requerido hospitalización. El número total de muertes es de 164.290, con una estimación de 184.125. La lesión renal aguda (LRA) se encontró en 28% de los pacientes hospitalizados y en 46% de los pacientes en estado crítico, contribuyendo a una mortalidad significativamente mayor. La identificación de los factores de riesgo es importante para orientar la toma de decisiones tempranas en la clasificación de los pacientes para una monitorización más intensiva y prevenir el aumento de la mortalidad. Objetivo: Analizar el nivel de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y factores inflamatorios que intervienen en el desarrollo de LRA e inicio de terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes con COVID-19. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, transversal y retrolectivo en pacientes con ventilación mecánica con SARS-CoV-2 que presentaron LRA y necesidad de TRR ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Centro Médico ABC. Se realizó análisis estadístico de medidas de tendencia central, descriptivo; para la identificación de la variable con mayor impacto para el desarrollo de LRA y terapia dialítica se realizó factor predictivo positivo, prueba Pearson para correlacionar con terapia de reemplazo renal. El estudio se aprobó por el Comité de Ética del Centro Médico ABC, Ciudad de México (Folio: ABC TAEABC-22-117). Resultados: Se analizaron en total 210 pacientes con ventilación mecánica con SARS-CoV-2 en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Centro Médico ABC, de los cuales, 51 (24.17%) desarrollaron LRA y 21 requirieron TRR. Se realizó una curva ROC para predecir el factor con mayor riesgo para presentar LRA, encontrando diferencias significativas en IL-6 con un área bajo la curva ROC de 0.909 (CI: 0.86-0.95). También se encontró significancia estadística en LRA a partir de PEEP por arriba de 13 cmH2O y terapia de reemplazo renal con PEEP > 15 cmH2O. Conclusión: Se encontró una correlación de niveles altos de PEEP y lesión renal aguda. Los marcadores inflamatorios al ingreso del paciente (específicamente IL-6) son parámetros adecuados para guiar el tratamiento; sin embargo, también son de utilidad para orientar a un pronóstico.

Abstract: Introduction: Since December 2019, when respiratory coronavirus type 2 and acute respiratory failure syndrome (ARDS) due to coronavirus type 2 (coronavirus disease 2019 [COVID-19]), developed in Wuhan, China, it has become a global pandemic, with 105,333,798 cases reported on February 4, 2021. On February 27, 2020, Mexico City reported the first case of COVID-19, followed by a massive growth of infections across the country. The total number of cases today is 1,886,245 with 81,223 estimated active cases. 18.77% of patients have required hospitalization. The total number of deaths is 164,290 with an estimated 184,125. AKI was found in 28% of hospitalized patients and 46% of critically ill patients, contributing to significantly higher mortality. Identification of risk factors is important to guide early decision making in triaging patients for more intensive monitoring and prevent increased mortality. Objective: To analyze the level of PEEP and inflammatory factors involved in the development of AKI and onset of RRT in patients with COVID-19. Material and methods: An observational, cross-sectional and retrolective study was performed in mechanically ventilated patients with SARS-CoV-2 who presented AKI and need for RRT admitted to the respiratory intensive care unit of the ABC Medical Center. Statistical analysis of measures of central tendency, descriptive; for the identification of the variable with the greatest impact for the development of AKI and dialytic therapy, a positive predictive factor was performed, Pearson test to correlate with renal replacement therapy. The study was approved by the ethics committee of the ABC Medical Center, Mexico City (Number: ABC TAEABC-22-117). Results: A total of 210 mechanically ventilated patients with SARS-CoV-2 in the Respiratory Intensive Care Unit of the ABC Medical Center were analyzed, of whom 51 patients (24.17%) developed AKI and 21 patients required RRT. An ROC curve was performed to predict the factor with the highest risk of developing AKI, finding significant differences in IL-6 with an area under the ROC curve of 0.909 (CI: 0.86-0.95). Statistical significance was found in AKI with PEEP above 13cmH2O and renal replacement therapy with PEEP > 15cmH2O. Conclusion: A correlation was found between high PEEP levels and acute kidney injury. Inflammatory markers at patient admission (specifically IL-6) are adequate parameters to guide treatment; however, they are also useful to guide prognosis.

Resumo: Introdução: Desde dezembro de 2019, quando o coronavírus respiratório tipo 2 e a síndrome do desconforto respiratório agudo do coronavírus (SDRA) (doença de coronavírus 2019 [COVID-19]), desenvolvida em Wuhan, China, tornou-se uma pandemia em todo o mundo, com 105'333.798 casos relatados em fevereiro 4, 2021. Em 27 de fevereiro de 2020, a Cidade do México relatou o primeiro caso de COVID-19, seguido por um crescimento maciço de infecções em todo o país. O número total de casos até o momento é de 1,886.245, com uma estimativa de 81,223 casos ativos. 18.77% dos pacientes necessitaram de internação. O número total de óbitos é de 164.290, com estimativa de 184.125. A LRA foi encontrada em 28% dos pacientes hospitalizados e 46% dos pacientes críticos, contribuindo para uma mortalidade significativamente maior. A identificação dos fatores de risco é importante para orientar a tomada de decisão precoce na classificação dos pacientes para monitoramento mais intensivo e para evitar o aumento da mortalidade. Objetivo: Analisar o nível de PEEP e fatores inflamatórios envolvidos no desenvolvimento de LRA e início de TRS em pacientes com COVID-19. Material e métodos: Realizou-se um estudo observacional, transversal e retroletivo em pacientes ventilados mecanicamente com SARS-CoV-2 que apresentavam LRA e necessidade de TRS internados na unidade de terapia intensiva respiratória do Centro Médico ABC. Foi realizado análise estatística de medidas de tendência central, descritiva; para identificar a variável de maior impacto no desenvolvimento de LRA e terapia dialítica, realizou-se fator preditivo positivo, o teste de Pearson para correlacionar com a terapia renal substitutiva. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Centro Médico ABC, Cidade do México (Folio: ABC TAEABC-22-117). Resultados: Foram analisados um total de 210 pacientes com ventilação mecânica com SARS-CoV-2 na unidade de terapia intensiva respiratória do Centro Médico ABC, dos quais 51 pacientes (24.17%) desenvolveram LRA e 21 pacientes requereram TRS. Realizou-se uma curvatura ROC para prever o fator com maior risco para apresentar LRA encontrando diferenças significativas em IL-6 com uma área sob a curvatura ROC de 0.909(CI: 0.86-0.95). Da mesma forma, foi encontrada significância estatística na LRA por PEEP acima de 13 cmH2O e terapia renal substitutiva com PEEP > 15 cmH2O. Conclusão: Encontrou-se uma correlação entre níveis elevados de PEEP e lesão renal aguda. Marcadores inflamatórios na admissão do paciente (especificamente IL-6) são parâmetros adequados para orientar o tratamento; no entanto, eles também são úteis para orientar uma previsão.

Papel da estratégia protetora de ventilação mecânica na lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico em pacientes sem síndrome do desconforto respiratório agudo: uma meta-análise de dados individuais de pacientes / Protective ventilation and ventilator-induced lung injury in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis

INTRODUÇÃO: Estudos recentes sugerem que o uso da estratégia protetora de ventilação mecânica no intra-operatório pode reduzir a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). O objetivo desta meta-análise de dados individuais de pacientes é avaliar o efeito independente do volume corrente e da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) na ocorrência de CPP. MÉTODOS: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que compararam a estratégia protetora de ventilação mecânica com a estratégia convencional em pacientes submetidos à anestesia para cirurgia. O desfecho primário foi o desenvolvimento de CPP. Diversos fatores prognósticos pré-definidos foram testados por meio da regressão logística multivariada. RESULTADOS: Quatorze ensaios clínicos randomizados foram incluídos (2.095 pacientes). Houve 97 casos de CPP em 1.102 pacientes (8,8%) ventilados com a estratégia protetora e 148 casos em 993 pacientes (14,9%) ventilados com a estratégia convencional (risco ajustado relativo [RR], 0,64; 95% intervalo de confiança [IC], 0,46 - 0,88, p < 0,01). Houve 85 casos de CPP em 957 pacientes (8,9%) ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto e 63 casos em 525 pacientes (12%) ventilados com volume corrente baixo e PEEP baixo (RR, 0,93; 95% CI, 0,64 - 1,37, p = 0,72). Foi encontrada uma relação de dose-resposta entre o aparecimento de CPP e o volume corrente (R2 por meio termo quadrático = 0,390), mas não entre o aparecimento de CPP e o nível de PEEP (R2 = 0,082). A manutenção de uma driving pressure inferior a 13 cmH2O durante a cirurgia está associado a menor incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). CONCLUSÃO: Esta meta-análise de dados individuais suporta os efeitos benéficos da estratégia protetora de ventilação mecânica em pacientes submetidos à cirurgia e sugere que altos níveis de PEEP, na vigência de volume corrente baixo, não acrescentam benefícios...

INTRODUCTION: Recent studies show that intraoperative mechanical ventilation using low tidal volumes can prevent postoperative pulmonary complications (PPC). The aim of this individual patient data meta-analysis is to evaluate the individual associations between tidal volume size and PEEP level, and occurrence of PPC. METHODS: Randomized controlled trials comparing protective ventilation and conventional ventilation in patients undergoing general surgery were screened for inclusion. The primary outcome was development of PPC. Predefined prognostic factors were tested using multivariate logistic regression. RESULTS: Fourteen randomized controlled trials were included (2095 patients). There were 97 cases of PPC in 1102 patients (8.8%) assigned to protective ventilation and 148 cases in 993 patients (14.9%) assigned to conventional ventilation (adjusted relative risk [RR], 0.64; 95% confidence interval [CI], 0.46 - 0.88; p < 0.01). There were 85 cases of PPC in 957 patients (8.9%) assigned to ventilation with low tidal volume and high PEEP levels and 63 cases in 525 patients (12%) assigned to ventilation with low tidal volume and low PEEP levels (RR, 0.93; 95% CI, 0.64 - 1.37; p = 0.72). A dose-response relationship was found between the appearance of PPC and tidal volume size (R2 for mean quadratic term = 0.390), but not between the appearance of PPC and PEEP level (R2 = 0.082). The maintenance of a driving pressure below 13 cmH2O during surgery is associated with reduced incidence of acute respiratory distress syndrome. CONCLUSION: This individual data meta-analysis supports the beneficial effects of protective ventilation settings in patients undergoing surgery and suggests no benefit from high PEEP levels with use of low tidal volume...

Avaliação das modalidades ventilatórias no período transoperatório por meio de questionário / Evaluación de las modalidades ventilatorias en el período transoperatorio por medio de cuestionario / Evaluation of transoperatory ventilation modalities by a questionnaire

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os aparelhos de anestesia vêm possibilitando reduzir repercussões fisiológicas e problemas causados por ventilação mecânica. O objetivo deste estudo foi avaliar, retrospectivamente, os métodos e recursos de suporte ventilatório utilizados por um grupo de anestesiologistas em pacientes sem lesão pulmonar prévia no período intraoperatório. MÉTODO: Um questionário anônimo, com 27 questões objetivas, foi aplicado em um grupo composto por médicos anestesiologistas e em especialização que atuam em diferentes hospitais privados na cidade de São Paulo. Os questionários foram aplicados em um período de 15 dias. Observaram-se os padrões ventilatórios, a pressão positiva ao final da expiração (PEEP), o recrutamento alveolar e o cálculo do volume-corrente empregado com intubação traqueal. RESULTADOS: Os participantes foram predominantemente do sexo masculino, 40,5 por cento com título superior em Anestesiologia (TSA), e a maioria concluiu a especialização há menos de 10 anos. A maior parte dos anestesiologistas faz uso de PEEP rotineiramente, entre 5 e 10 cmH2O. Fluxo de gases frescos acima de 1.000 mL.min-1 ainda é utilizado pela maior parte dos anestesiologistas. Manobras de recrutamento alveolar são realizadas por 80 por cento dos entrevistados, logo após a intubação e antes da desintubação, sendo a estratégia mais comum a insuflação com 40 cmH2O por 15 segundos. Quanto às estratégias protetoras de ventilação, apenas 30 por cento utilizam volume-corrente < 7 mL.kg-1, com frações inspiradas de oxigênio entre 40 por cento e 60 por cento. CONCLUSÕES: Este estudo descritivo permite afirmar que, nos hospitais avaliados, grande parte dos anestesiologistas utiliza recursos visando minimizar eventual repercussão da ventilação controlada mecânica. Esses dados podem orientar o desenvolvimento de programas de educação médica continuada em ventilação mecânica associada à anestesia, visando à segurança e à melhora do atendimento ao paciente.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesia devices have been making it possible to reduce the physiological repercussions and problems caused by mechanical ventilation. The objective of this study was to evaluate, retrospectively, ventilatory methods and support resources used by a group of anesthesiologists in patients without prior lung damage in the intraoperative period. METHODS: A non-identifiable questionnaire composed of 27 questions was applied to a group of anesthesiologists and anesthesiology residents who work at different private hospitals in the city of São Paulo. The questionnaires were applied over a 15-day period. Ventilation patterns, positive end-expiratory pressure (PEEP), alveolar recruitment maneuvers, and the calculation of the tidal volume used with tracheal intubation were observed. RESULTS: Participants were predominantly males, 40.5 percent bearing the Anesthesiology Superior Title (TSA), and the majority concluded their residency less than 10 years ago. Most anesthesiologists used PEEP, between 5 and 10 cmH2O, routinely. Fresh gas flow above 1,000 mL.min-1 is still used by most anesthesiologists. Alveolar recruitment maneuvers were performed by 80 percent of those interviewed, shortly after intubation and before removing the ET tube with the most common strategy insufflation with 40 cmH2O for 15 seconds. As for strategies to protect ventilation, only 30 percent used a tidal volume with less than 7 mL.kg-1 with inspired oxygen fraction between 40 percent and 60 percent. CONCLUSIONS: This descriptive study allows us to state that in the hospitals evaluated the majority of anesthesiologists uses resources to minimize eventual repercussions of controlled mechanical ventilation. This data can orient the development of continuing medical education programs in mechanical ventilation associated with anesthesia aiming to safety and improvement of patient care.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los aparatos de anestesia han venido posibilitando la reducción de las repercusiones fisiológicas y de los problemas causados por la ventilación mecánica. El objetivo de este estudio fue evaluar de forma retrospectiva, los métodos y los recursos de ayuda ventilatoria utilizados por un grupo de anestesiólogos en pacientes sin lesión pulmonar previa en el período intraoperatorio. MÉTODO: Un cuestionario no identificado, con 27 preguntas objetivas, se aplicó a un grupo compuesto por médicos anestesiólogos y en especialización que actúan en diferentes hospitales privados en la ciudad de São Paulo. Los cuestionarios se aplicaron en un período de 15 días. Se observaron los estándares ventilatorios, la presión positiva al final de la expiración (PEEP), el reclutamiento alveolar y el cálculo del volumen corriente que se usó con intubación traqueal. RESULTADOS: Los participantes fueron predominantemente del sexo masculino, un 40,5 por ciento con título superior en Anestesiología (TSA), y la mayoría que terminó la especialización hace menos de 10 años. La mayor parte de los anestesiólogos utiliza el PEEP como rutina, entre 5 y 10 cmH2O. Gran parte de los anestesiólogos todavía usa el flujo de gases frescos por encima de 1000 mL.min-1. Las maniobras de reclutamiento alveolar son hechas por un 80 por ciento de los entrevistados después de la intubación y antes de la retirada de los tubos, siendo la estrategia más común la insuflación con 40 cmH2O por 15 segundos. En cuanto a las estrategias protectoras de ventilación, apenas 30 por ciento utilizan volumen corriente < 7 mL.kg-1, con fracciones inspiradas de oxígeno entre 40 y 60 por ciento. CONCLUSIONES: Este estudio descriptivo permite afirmar que en los hospitales evaluados, gran parte de los anestesiólogos utiliza recursos para minimizar una eventual repercusión de la ventilación controlada mecánica. Esos datos pueden orientar el desarrollo de programas de educación médica ...